А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
0-9 A B C D I F G H IJ K L M N O P Q R S TU V WX Y Z #


Чтение книги "Выпрями спинку: Советы семьи академиков Епифановых" (страница 1)

   Виталий Александрович Епифанов, Александр Витальевич Епифанов
   Выпрями спинку: Советы семьи академиков Епифановых

   Об авторах

   Епифанов Виталий Александрович – заслуженный деятель науки РФ, академик РАМНТ, FIMM international Academy, докт. мед. наук, профессор кафедры «Восстановительная медицина» Московского государственного медико–стоматологического университета. Автор более 450 научных трудов, 7 учебников для студентов медицинских вузов и колледжей, 15 монографий, руководств и справочников для практических врачей, 6 патентов и 8 авторских свидетельств на новые технологии восстановительного лечения больных и инвалидов.
   Епифанов Александр Витальевич – академик РАМНТ, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой «Восстановительная медицина» Московского государственного медико–стоматологического университета. Автор более 200 научных трудов, 4 учебников для студентов медицинских вузов и колледжей, 6 монографий и руководств для практических врачей, 4 патентов на новые технологии восстановительного лечения больных и инвалидов.

   Глава первая
   Как устроен позвоночник

   А Вы ноктюрн сыграть могли бы
   На флейте водосточных труб?
В. В. Маяковский
   Позвоночник – именно та флейта, на которой можно сыграть любую мелодию – и ноктюрн, и рок–н–ролл. И какая именно музыка будет звучать из флейты вашего чада, зависит от вас, дорогие родители. Вашим детям на каждом этапе их роста и развития нужна ваша помощь. Для того чтобы правильно им помогать, нужны знания и умения.
   Для начала вам нужно хотя бы в общих чертах представлять, как устроен позвоночник.
   Позвоночный столб является центральной осью тела и выполняет опорную функцию. Нагрузки, воздействующие на различные сегменты позвоночного столба, возрастают по мере приближения к его основанию, которым является таз, и достигают наибольшей величины на уровне нижних позвонков поясничного отдела.
   Тела позвонков после рождения человека имеют скругленные верхние и нижние поверхности и напоминают, таким образом, двояковыпуклую линзу. Со временем тела позвонков уплощаются и ближе к зрелому возрасту, когда появляются вторичные ядра окостенения в периферических отделах замыкательных пластинок, формируется кольцо, не полностью замкнутое сзади и срастающееся с телом позвонка, когда возраст человека достигает 16 лет – 21 года.
   Позвонки отдельных сегментов позвоночного столба имеют разную форму в зависимости от их назначения и функций, специфичных для каждого из сегментов (рис. 1). Так, в шейном отделе, наиболее подвижном и наиболее подверженном повреждениям, тела позвонков невелики по размеру. Важную роль играют первые два позвонка – атлант и аксис – во многом благодаря их специфическому строению повороты головы могут совершаться с большой амплитудой. Не менее важны и боковые отростки позвонков шейного отдела – в их отверстиях проходят позвоночные артерии, кровоснабжающие часть головного мозга. Позвонки грудного отдела – крупные, с короткими отростками и относительно невысокими межпозвонковыми дисками. Ограничение подвижности в этом отделе вполне оправдано участием в создании защитного каркаса для органов грудной клетки. Мощные позвонки поясничного отдела не только принимают на себя весь вес вышележащих частей тела, но и должны быть обеспечивать достаточную подвижность, в том числе за счет межпозвонковых дисков большой толщины.
   Позвонки состоят из двух основных частей: массивного, цилиндрической формы, тела и тонкой дужки.
   Тела позвонков, как атланты, мужественно несут на себе тяжесть тела. Хрящевые замыкательные пластинки защищают губчатое вещество тел позвонков от чрезмерного давления, а также исполняют роль посредника в обмене веществ между телами позвонков и межпозвонковыми дисками.
   Дужки, как две надежные руки, обнимают и защищают спинной мозг (рисунок!). У руки только пять пальцев, а у каждой дужки есть целых семь отростков: сзади остистый, с боков поперечные, а сверху и снизу парные верхние и нижние суставные отростки. Каждый отросток несет свою функцию: остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления межпозвонковых связок, а также выполняют роль рычагов для мышц позвоночника, обеспечивая увеличение момента силы.

   Рис. 1. Первичные и вторичные искривления позвоночника (А): первичные искривления (а) зависят от формы позвонков, а вторичные (б) – от формы межпозвоночных дисков. Отделы позвоночника (Б): шейный лордоз (а); грудной кифоз (б); поясничный лордоз (в); крестцовый кифоз (г). Физиологические искривления позвоночника и их средние угловые величины (В).

   Позвоночный столб следует рассматривать с анатомической (биомеханической) и функциональной стороны.
   Анатомически позвоночник состоит из 32, иногда из 33 отдельных позвонков, соединенных между собой межпозвонковыми дисками и межпозвонковыми суставами. Стабильность или устойчивость позвоночника обеспечивается мощным связочным аппаратом, соединяющим тела позвонков, дужки позвонков и остистые отростки.
   С биомеханической точки зрения позвоночник подобен кинематической цепи, состоящей из отдельных звеньев, так называемых позвоночно–двигательных сегментов (ПДС), каждый из которых состоит из одного межпозвонкового диска, двух смежных позвонков с соответствующими суставами и связочным аппаратом на этом уровне (рис. 3).

   Рис. 2. Сочленения между телами позвонков (articulatioон intersomatica) и processus articulares: а – схема соединения трех сочленений; б – то же в боковой проекции.

   Рис. 3. Схема соединения соседних тел позвонков по Фраческелли: 1 – терминальная хрящевая пластинка; 2 – терминальная костная пластинка; 3 – фиброзно–волокнистое кольцо; 4 – студенистое ядро; 5 – суставная щель вокруг студенистого ядра; 6 – эпифизы тела позвонка (по Шморлю); 7 – передняя продольная связка; 8 – задняя продольная связка.

   Каждый позвонок сочленяется с соседним в трех точках: в двух межпозвонковых сочленениях сзади и телами (через посредство межпозвонкового диска) спереди (рис. 2).
   Соединения между суставными отростками представляют собой истинные суставы.
   Располагаясь один над другим, позвонки образуют два столба – передний, построенный за счет тел позвонков, и задний, образующийся из дужек и межпозвонковых суставов.
   Подвижность позвоночника, его эластичность и упругость, способность выдерживать значительные нагрузки в определенной степени обеспечиваются межпозвонковыми дисками, которые находятся в тесной анатомо–функциональной связи со всеми структурами позвоночника, образующими позвоночный столб.
   Межпозвонковый диск играет ведущую роль в биомеханике, являясь «душой движения» позвоночника (Franceschilli, 1947). Будучи сложным анатомическим образованием, диск выполняет следующие функции: а) соединение позвонков; б) обеспечение подвижности позвоночного столба; в) предохранение тел позвонков от постоянной травматизации (амортизационная роль).
...
   Внимание!
   Любой патологический процесс, ослабляющий функцию диска, нарушает биомеханику позвоночника.
   Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, плотно прилегающих к замыкатель–ным пластинкам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца.
   Пульпозное ядро, являясь остатком спинной хорды, содержит:
   – межуточное вещество хондрин;
   – небольшое количество хрящевых клеток и переплетающихся коллагеновых волокон, образующих своеобразную капсулу и придающих ему эластичность.
...
   Внимание!
   В середине пульпозного ядра имеется полость, объем которой в норме составляет 1–1,5 см3.
   Фиброзное кольцо межпозвонкового диска состоит из плотных соединительнотканных пучков, переплетающихся в различных направлениях.
   Центральные пучки фиброзного кольца расположены рыхло и постепенно переходят в капсулу ядра, периферические же пучки тесно примыкают друг к другу и внедряются в костный краевой кант. Задняя полуокружность кольца слабее передней, особенно в поясничном и шейном отделах позвоночника, поэтому грыжи межпозвонковых дисков чаще выпячиваются назад. Боковые и передние отделы межпозвонкового диска слегка выступают за пределы костной ткани, так как диск несколько шире тел смежных позвонков.

   Связки

   Передняя продольная связка прочно сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через диск.
   Задняя продольная связка, участвующая в образовании передней стенки позвоночного канала, наоборот, свободно перекидывается над поверхностью тел позвонков и сращена с диском. Эта связка хорошо представлена в шейном и грудном отделах позвоночника; в поясничной части она сокращается до узкой ленты, на протяжении которой зачастую могут наблюдаться даже пробелы. В отличие от передней продольной связки она весьма слабо развита в поясничном отделе, в котором наиболее часто отмечаются дисковые выпадения (грыжи диска).
   Желтые связки (всего 23 связки) располагаются сегментарно, начиная от первого шейного позвонка и до первого крестцового позвонка. Эти связки как бы выступают в спинно–мозговой канал и тем самым уменьшают его диаметр. В связи с тем, что они наиболее развиты в поясничной области, в случаях их патологической гипертрофии могут наблюдаться явления компрессии конского хвоста.
   Механическая роль этих связок различна и особенно важна с точки зрения статики и кинематики позвоночного столба:
   • они сохраняют шейный и поясничный лордоз, укрепляя, таким образом, действие околопозвоночной мускулатуры;
   • определяют направление движений тел позвонков, амплитуда которых контролируется межпозвоночными дисками;
   • защищают спинной мозг непосредственно путем закрытия пространства между пластинками и косвенно посредством их эластической структуры, благодаря которой вовремя разгибания туловища эти связки остаются полностью растянутыми (при условии, если бы они сокращались, то их складки сдавливали бы спинной мозг);
   • вместе с околопозвоночной мускулатурой содействуют приведению туловища из вентральной флексии в вертикальное положение;
   • оказывают тормозящее действие на пульпозные ядра, которые путем междискового давления стремятся отдалить два смежных тела позвонков.
   Соединение дужек и отростков смежных позвонков осуществляется не только желтой, но и межостистой, надостистой и межпоперечной связками.
   Помимо дисков и продольных связок позвонки соединены двумя межпозвонковыми суставами, образованными суставными отростками, имеющими особенности в различных отделах. Эти отростки ограничивают межпозвонковые отверстия, через которые выходят нервные корешки (рис. 4).
   Иннервация наружных отделов фиброзного кольца, задней продольной связки, надкостницы, капсулы суставов, сосудов и оболочек спинного мозга осуществляется синувертебральным нервом, состоящим из симпатических и соматических волокон.
   Питание диска у взрослого происходит путем диффузии через гиалиновые пластинки.
   Перечисленные анатомические особенности, а также данные сравнительной анатомии позволили рассматривать межпозвонковый диск как полусустав (Schmorl, 1932), при этом пульпозное ядро, содержащее жидкость типа синовиальной, сравнивают с полостью сустава; замыкательные пластинки тела (а–в); механизм амортизации нагрузок, действующих на позвоночник (г), – показано изменение укладки волокон фиброзного кольца под действием нагрузки (по Calve, Calland).

   Рис. 4. Форма межпозвоночных отверстий в поясничном отделе позвоночника и их отношение к нервным корешкам: лишь последнее отверстие почти полностью выполнено корешком. В остальных отверстиях имеется много свободного места (а); схема поясничного отдела позвоночника (б).

   Рис. 5. Механизм гидратации пульпозного ядра. В условиях нормы сила всасывания воды уравновешивает силу сжатия ядра при нормальной его гидратации (а); по мере возрастания сил сжатия наступает момент, когда давление извне превышает силу всасывания, и происходит вытеснение жидкости из межпозвоночного диска (б); в результате потери жидкости происходит возрастание силы всасывания воды и восстановление равновесия (в); уменьшение сил сжатия вызывает временное преобладание силы всасывания, в результате чего происходит увеличение содержания жидкости в ядре (г); повышение гидратация ядра (д) ведет к уменьшению силу всасывания и возвращению состояния равновесия (по Armstrong).

   Рис. 6. Биомеханика межпозвоночных дисков – роль в передаче усилий и нагрузок, а также в поддержании вертикального положения

   позвонков, покрытые гиалиновым хрящом, уподобляют суставным концам, а фиброзное кольцо рассматривают как капсулу сустава и связочный аппарат.
   Межпозвонковый диск — типичная гидростатическая система. В связи с тем, что жидкости практически несжимаемы, всякое давление, действующее на ядро, трансформируется равномерно во все стороны. Фиброзное кольцо напряжением своих волокон удерживает ядро и поглощает большую часть энергии. Благодаря эластическим свойствам диска значительно смягчаются толчки и сотрясения, передаваемые на позвоночник, спинной и головной мозг при беге, ходьбе, прыжках и др. (рис. 5).
   Тургор ядра изменчив в значительных пределах: при уменьшении нагрузки он повышается и наоборот (рис. 6). О значительном давлении ядра можно судить по тому, что после пребывания в течение нескольких часов в горизонтальном положении расправление дисков удлиняет позвоночник больше чем на 2 см. Известно также, что разница в росте человека в течение суток может достигать 4 см.
   Пульпозное ядро выполняет три функции:
   • является точкой опоры для вышележащего позвонка; утрата этого качества является началом целой цепи патологических состояний позвоночника;
   • ядро выполняет роль амортизатора при действии сил растяжения и сжатия и распределяет силы эти равномерно во все стороны – по всему фиброзному кольцу и на хрящевые пластинки позвонков;
   • оно является посредником в обмене жидкостей между фиброзным кольцом и телами позвонков.
   Когда нарушается симметричность активных усилий даже в нормальных физиологических условиях, наступает изменение конфигурации позвоночника. Благодаря физиологическим изгибам позвоночный столб может выдерживать осевую нагрузку в 18 раз больше, чем бетонный столб такой же толщины (Ситель А.Б., 1999; Janda V, 1994). Это возможно в связи с тем, что при наличии изгибов сила нагрузки распределяется равномерно по всему позвоночнику.
   К позвоночнику относится и фиксированный его отдел – крестец и малоподвижный копчик.
   Крестец и пятый поясничный позвонок являются базисом всего позвоночника, они обеспечивают опору для всех его вышележащих отделов и испытывают наибольшую нагрузку.
   На формирование позвоночника и образование его физиологических и патологических изгибов оказывает немалое влияние положение IV и V поясничных позвонков и крестца, т.е. соотношение между крестцовой и вышележащей частью позвоночника.
   В норме крестец по отношению к вертикальной оси тела находится под углом 30° (рис. 7). Резко выраженный наклон таза вызывает для сохранения равновесия поясничный лордоз.
   Позвоночный столб можно рассматривать как эластическую колонну, составленную из множества элементов, опирающуюся на мышцы и 2 камеры – брюшную полость и грудную клетку.

   Рис. 7. Пояснично–крестцовый угол составляет приблизительно 30° (а); влияние установки таза на величину физиологических искривлений позвоночника (б): нормальный лордоз (1); гиперлордоз (2) и слабо выраженный лордоз (3).

   Рис. 8. Физиологическое «шинирование» поясничного отдела позвоночника под влиянием давления в полостях тела, которому содействует сзади стабилизирующий эффект мышц позвоночника и мышц туловища (по Armstrong, с изменениями).

   По мере повышения давления в брюшной полости и трудно; и клетке в связи с сокращением соответствующих мышц происходит стабилизация позвоночника, – он получает опору в результате своеобразного «шинирования» (рис. 8). Давление в грудной клетке повышается в результате сокращения межреберных мышц, мышц плечевого пояса и диафрагмы. Давление внутри брюшной полости повышается в результате сокращения мышц живота и диафрагмы (основная роль в этом принадлежит поперечной мышце живота, прямая мышца обеспечивает упругость брюшной стенки) (рис. 9).
   При физическом напряжении давление внутри грудной клетки становится ниже, чем в брюшной полости, но в грудной клетке оно поддерживается на более постоянном уровне. Однако, когда совершаемое усилие действует в течение длительного времени, давление внутри грудной клетки не может удерживаться на одном уровне в связи с истощением запаса поступившего при вдохе воздуха, в то время как внутрибрюшное давление может поддерживаться на высоком уровне продолжительный период времени.
Чтение онлайн



[1] 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Навигация по сайту
Реклама


Читательские рекомендации

Информация